Pelayanan Administrasi Rumah Sakit

NAMA : WAFIQOTUL UMMAH

NIM : 2014-31-331

Pelayanan Administrasi Rumah Sakit

Salah satu instansi yang memasarkan jasa kepada konsumen adalah instansi pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan menimbulkan persaingan antar penyedia pelayanan kesehatan termasuk diantaranya adalah rumah sakit. Dengan adanya persaingan antar rumah sakit yang semakin tinggi disertai dengan banyaknya pembangunan rumah sakit baru maka rumah sakit perlu terus mengembangkan diri dengan menyelenggarakan pelayanan yang bermutu dan memberi kepuasan terhadap konsumen. Salah satunya adalah pelayanan administrasi.

A.      Fungsi Administrasi Kesehatan

Fungsi administrasi ada banyak pembagiannya, tetapi dimakalah ini yang

       diambil adalah pendapat Azrul Azwar dalam bukunya “Pengantar Ilmu Administrasi Kesehatan”. Dia mengatakan bahwa fungsi administrasi dibedakan atas 4 macam, yakni :

a.       Perencanaan termasuk perencanaan pembiayaan.

b.      Pengorganisasian, yang di dalamnya termasuk penyusunan staff.

c.       Pelaksanaan, yang di dalamnya termasuk pengerahan dan pengkoordinasian.

d.      Penilaian, yakni dalam rangka melihat apakah rencana yang telah disusun dapatdicapai atau tidak.

STANDAR PELAYANAN
INSTALASI RAWAT JALAN

1    PERSYARATAN    :    Pasien Umum     :    Kartu Berobat (bila belum punya menyertakan kartu identitas dan
                                                                mengisi  formulir data pasien baru).
                                   Pasien BPJS        : 
                                                                1.    Untuk Pasien BPJS/ASKES/JAMSOSTEK :
                                                                       Asli surat rujukan, asli kartu berobat, asli kartu asuransi & Surat
                                                                       Egibilitas Pasien/SEP  (yang diterbitkan oleh RS).
                                                                2.    Untuk Pasien JAMKESMAS :
                                                                       Asli surat rujukan, asli kartu berobat, asli kartu jamkesmas, asli kartu
                                                                       identitas & Surat Egibilitas Pasien/SEP (yang diterbitkan oleh RS).

                                   Pasien Jamkesda  : 
                                                               -    Kartu berobat (bila ada)
                                                               -    Kartu Jamkesda, Surat dari Dinkes, Rujukan Puskesmas, Identitas,
                                                                    Kartu Keluarga (fotocopy masing-masing rangkap 5)

                                  Pasien Klinik VCT (Voluntary Conseling and Testing ) :
                                  Pendaftaran hanya melalui sms ke nomor 081227450700

2    PROSEDUR    :    1.    Pasien baru mengisi formulir data pasien baru dan mengambil
                                     nomor antrian pendaftaran.
                              2.    Pasien lama bisa langsung mengambil nomor antrian pendaftaran.
                              3.    Pasien menuju loket pendaftaran untuk proses :
                                    a.    Pembuatan nomor antrian poliklinik.
                                    b.    Pembuatan SEP / Surat Egibilitas Pasien  (khusus pasien BPJS).
                              4.   Pasien menuju :
                                    a.    Klinik yang dituju :
                                          -    Pasien diperiksa oleh dokter.
                                          -    Sesuai dengan indikasi medis pasien dimungkinkan
                                               untuk pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Rontgen, Konsultasi Gizi,
                                               dan lain-lain).
                                          -    Hasil pemeriksaan diserahkan kembali ke dokter yang memeriksa.
                                   b.    Pemeriksaan penunjang :
                                          -    Pasien yang melakukan pemeriksaan penunjang tanpa harus
                                               melalui klinik RSUD Muntilan adalah pasien rujukan atau atas
                                               permintaan sendiri (pasien umum)
                                          -    Hasil pemeriksaan diserahkan ke klinik RSUD Muntilan untuk
                                               dibacakan hasilnya (untuk pasien umum & BPJS)
                                          -    Setelah pasien melakukan pemeriksaan penunjang, pasien juga
                                               dapat langsung menuju kasir dan pulang/rawat inap/rujuk
                                               ke RS yang lebih tinggi jika pasien tersebut pasien umum.
                              5.    Jika pasien mendapatkan resep dari dokter maka pasien menuju apotek,
                                     tetapi jika pasien tidak mendapat resep dari dokter maka pasien :
                                     a.    Bisa langsung pulang/rawat inap/rujuk ke RS yang lebih tinggi (Pasien BPJS).
                                     b.    Bisa langsung menuju ke kasir dan bisa pulang/rawat inap/rujuk ke RS yang lebih tinggi
                                            (Pasien Umum).
                             6.    Setelah dari apotek dan medapatkan obat maka pasien :
                                   a.    Bisa langsung pulang/rawat inap/rujuk ke RS yang lebih tinggi (Pasien BPJS).
                                   b.    Bisa langsung menuju ke kasir dan bisa pulang/rawat inap/rujuk ke RS yang
                                          lebih tinggi (Pasien Umum).

Sistem pendaftaran pasien ini dapat dibedakan menjadi pendaftaran pasien baru dan pasien lama.
1. Pasien Baru
Pendaftaran pasien baru akan dilaksanakan dengan mengisi formulir pendaftaran pasien baru untuk mendapatkan data sosial pasien yang akan dimasukkan dalam komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien, kemudian pasien akan diberi kartu berobat yang harus dibawa setiap kali pasien tersebut datang kembali untuk berobat kerumah sakit.

2. Pasien Lama
Sedangkan untuk pendaftaran pasien lama, dilakukan dengan mencari berkas rekam medis pasien sesuai dengan Nomor RM yang tercantum dalam kartu berobat.
Sistem Pendaftaran Pasien
Menurut DEPKES, 1997 sistem pendaftaran merupakan pelayanan pertama kali yang diterima pasien saat tiba di rumah sakit. Disinilah pasien mendapatkan kesan baik ataupun sebaliknya. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh yanggung jawab.

a. Sub Sistem TPP Rawat Jalan
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap (Feste, 1989).
Berdasarkan DEPKES, 1997 sistem penerimaan pasien baru rawat jalan yaitu :
1. Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru
2. Data pada formulir pendaftaran pasien baru diinput pada komputer
3. Mencetak ringkasan riwayat klinik
4. Mencetak kartu pasien
5. Mencetak kuitansi pembayaran
6. Mencetak nomor urut poli
7. Mencetak kartu index utama pasien
8. Melaksanakan pendaftaran pasien baru di TPP Rawat Jalan
9. Ringkasan riwayat klinik dikirim ke poliklinik tujuan
Sistem penerimaan pasien lama rawat jalan :
1. Melaksanakan transaksi pendaftaran pasien lama dengan mengentry nomor pasien
2. Membuat tracer
3. Mencetak nomor urut poliklinik
4. Mencetak kuitansi pembayaran
5. Mengarahkan pasien sesuai tujuan poliklinik
6. Melaksanakan pendafataran pasien di tempat pasien lama di TPP II
b. Sub SistemTPP Rawat Inap
Bersumber dari DEPKES, 1997 Penerimaan Pasien Rawat Inap berfungsi menerima pasien untuk dirawat di rumah sakit. Pada bab V menerangkan tentang :
Prosedur Pasien Rawat Inap :
1. Formulir pendaftaran pasien baru diisi oleh pasien atau keluarganya.
2. Data sosial pada formulir pendaftaran (pasien baru) dan data sosial pada rekam pasien lama, dientry pada komputer
3. Mencetak nomor urut poliklinik
4. Mencetak kuitansi pembayaran
5. Mengarahkan pasien sesuai tujuan poliklinik
6. Pelaksanaan pendaftaran dilaksanakan di tempat pendaftaran pasien lama di TPP II
c. Sub Sistem TPP Rawat Darurat
Menurut Azwar, 1996 pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan kedokteran yang dibutuhkan oleh penderita dalam waktu segera atau pertolongan segera dan mendadak untuk menyelamatkan kehidupannya.
Berdasarkan Prosedur Tetap RSUD Sleman Penerimaan Pasien Gawat Darurat yaitu :
1. Pasien mendaftar di TPP IGD yang menyatu dengan TPP Rawat Inap. Jika pasien dalam keadaan darurat pasien bisa langsung masuk IGD baru kemudian keluarga/pengantar mendaftarkan di TPP.
2. Untuk Pasien Baru :
a. Pasien, keluarga atau pengantar mendaftar di loket penerimaan dengan menunjukkan kartu identitas pasien (KTP, SIM, dll).
b. Pasien diberikan nomor rekam medis dan dibuatkan kartu berobat yang akan digunakan setiap kali berkunjung.
c. Petugas memasukkan data pasien ke dalam komputer.
d. Petugas membuatkan berkas rekam medis.
e. Bagi pasien akses membawa kartu akses dan surat rujukan dari puskesmas.
f. Bagi pasien askin membawa kartu askin, dan surat rujukan dari puskesmas.
3. Untuk pasien lama :
a. Pasien, keluarga atau pengantar datang dengan membawa kartu berobat.
b. Petugas memasukkan data pasien ke komputer.
c. Bagi pasien askes membawa kartu askes dan surat rujukan dari puskesmas.

STANDAR PELAYANAN
INSTALASI RAWAT INAP

1    PERSYARATAN    :    Pasien Umum     :     Kartu Identitas, Kartu Berobat (bila ada).

                                    Pasien BPJS     : 
                                                          1.    Untuk Pasien BPJS/ASKES/JAMSOSTEK :
                                                                 Kartu berobat, Kartu BPJS, Kartu Identitas, Surat Rujukan
                                                                 /Surat Perintah Mondok & Surat Egibilitas Pasien/SEP
                                                                 (yang diterbitkan oleh RS).
                                                          2.    Untuk Pasien JAMKESMAS :
                                                                 Kartu berobat, Kartu BPJS, Kartu Identitas, Surat Rujukan
                                                                 /Surat Perintah Mondok,
                                                                  Asli Surat Keterangan dari Kelurahan & Surat Egibilitas Pasien/SEP
                                                                 (yang diterbitkan oleh RS).

                                   Pasien Jamkesda    :   
                                                                -  Kartu berobat (bila ada)
                                                                -  Kartu Jamkesda, Surat dari Dinkes, Rujukan Puskesmas,
                                                                   Identitas, Kartu Keluarga (fotocopy masing-masing rangkap 9)
 
2    PROSEDUR    :    1.    Pasien yang berasal dari IGD atau rawat jalan yang ingin
                                     rawat inap/mondok segera mendaftar di TPPRI sekaligus untuk
                                     pemesanan tempat rawat inap.
                              2.    Keluarga pasien/pengantar pasien mengurus administrasi pasien sesuai
                                     jenis pembayaran pasien:
                                     a.    Pasien BPJS :
                                            -    Mengurus SEP (Surat Egibilitas Pasien) dan persyaratan lainnya di loket BPJS.
                                     b.    Pasien Jamkesda :
                                            -    Mengurus persyaratan administrasi di ruang IPJK.
                                    c.    Pasien umum bisa langsung rawat inap.
                              3.   Setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter,
                                    keluarga pasien segera mengurus kepulangan
                                    pasien dibangsal/rawat inap, selain itu juga dengan ketentuan:
                                    a.    Pasien BPJS:
                                           -    Pasien BPJS yang rawat inap sesuai kelasnya maka
                                                bisa langsung pulang/rujuk ke RS yang Lebih Tinggi.
                                           -    Pasien BPJS yang rawat inap naik kelas maka harus mengurus
                                                ke bagian rekam medis untuk
                                                menghitung pembayaran yang tidak diklaim BPJS, setelah itu pembayarannya
                                               dibayarkan di
                                                kasir dan pasien dibolehkan untuk pulang/ rujuk ke RS yang Lebih Tinggi.
                                     b.    Pasien Umum : Keluarga pasien harus menyelesaikan pembayarannya dikasir
                                            dan diperbolehkan pulang/ rujuk ke  RS yang Lebih Tinggi.
                                     c.    Pasien Jamkesda bisa langsung pulang/ rujuk ke  RS yang Lebih Tinggi.

Begini Prosedur Pelayanan Gawat Darurat BPJS Kesehatan
Pelayanan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan, dan atau kecacatan, sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan. Dalam keadaan darurat, maka peserta BPJS Kesehatan dapat dilayani di fasilitas kesehatan yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan.
Pengecekan validitas peserta maupun diagnosa penyakit yang termasuk dalam kriteria gawat darurat dilakukan oleh fasilitas kesehatan. Jika Anda menderita suatu penyakit, jangan buru-buru panik dan ‘menggawat-daruratkan’ diri sendiri. Tetap tenang dan segera periksakanlah kondisi Anda ke fasilitas kesehatan yang tercantum dalam kartu BPJS Kesehatan Anda. Jangan khawatir, kompetensi para tenaga medis di fasilitas kesehatan primer seperti puskesmas, klinik, dan dokter keluarga juga setara dengan kompetensi tenaga medis di rumah sakit umum.
Jika keadaan gawat daruratnya sudah teratasi dan pasien BPJS Kesehatan dalam kondisi dapat dipindahkan, maka pasien yang mendapat pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan tersebut harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjsama dengan BPJS Kesehatan.
Biaya atas pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan dapat ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan tersebut kepada BPJS Kesehatan. Perlu ditekankan bahwa fasilitas kesehatan dilarang menarik biaya pelayanan kegawatdaruratan kepada peserta.
Prosedur pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang BEKERJASAMA dengan BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut:
1. Pada keadaan gawat darurat, seluruh fasilitas kesehatan yang bekerjsama dengan BPJS Kesehatan wajib memberikan pelayanan kegawatdaruratan sesuai indikasi medis.
2. Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas kesehatan tingkat pertama dapat diberikan pada fasilitas kesehatan tempat peserta terdaftar maupun bukan tempat peserta terdaftar.
3. Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun lanjutan harus mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku.
Prosedur pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang TIDAK BEKERJASAMA dengan BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut:
1. Pada kasus gawat darurat, peserta BPJS Kesehatan dapat langsung mendapat pelayanan di fasilitas kesehatan terdekat, meskipun fasilitas kesehatan tersebut tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
2. Pada pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan, rujukan dapat langsung diberikan tanpa surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama.
3. Peserta melaporkan status kepesertaan BPJS Kesehatan-nya kepada fasilitas kesehatan dalam jangka waktu: a) pelayanan rawat jalan: pada saat diberikan pelayanan gawat darurat, b) pelayanan rawat inap: pada saat diberikan pelayanan gawat darurat atau sebelum pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
4. Fasilitas kesehatan memastikan status kepesertaan BPJS Kesehatan dengan cara: a) mengakses master file kepesertaan melalui website www.bpjs-kesehatan.go.id, sms gateway, dan media elektronik lainnya, b) jika poin ‘a ‘ tidak dapat dilakukan, maka fasilitas kesehatan menghubungi petugas BPJS Kesehatan melalui telepon atau mendatangi kantor BPJS Kesehatan.
5. Jika kondisi kegawatdaruratan peserta sudah teratasi dan dapat dipindahkan, maka harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
6. Penanganan kondisi kegawatdaruratan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama ditanggung sebagai pelayanan rawat jalan, kecuali kondisi tertentu yang mengharuskan pasien dirawat inap.
7. Kondisi tertentu yang dimaksud di atas adalah sebagai berikut: a) tidak ada sarana transportasi untuk evakuasi pasien, b) sarana transportasi yang tersedia tidak memenuhi syarat medis untuk evakuasi, c) kondisi pasien yang tidak memungkinkan secara medis untuk dievakuasi, yang dibuktikan dengan surat keterangan medis dari dokter yang merawat.
Catatan Penting:
1. Jika kondisi kegawatdaruratan pasien sudah teratasi dan pasien dalam kondisi sapat dipindahkan, tetapi pasien tidak bersedia dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka biaya pelayanan selanjutnya tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan. Fasilitas kesehatan terkait harus menjelaskan hal ini kepada peserta, dan peserta harus menandatangani surat pernyataan bersedia menanggung biaya pelayanan selanjutnya.
2. Bagi pasien dengan kondisi kegawatdaruratan sudah teratasi dan dapat dipindahkan, akan tetapi masih memerlukan perawatan lanjutan, maka pasien tersebut dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan menggunakan ambulans yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Tugas Online 4 Manajemen Pelayanan RS

Pelayanan Rekam Medis

Wafiqotul Ummah 

2014 31 331 

A.   Pengertian:

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Tujuan Rekam Medis:

Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal ini harus di dukung oleh sistem penyelanggaraan rekam medis yang baik dan benar. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

B.   Kegunaan Berkas Rekam Medis:

Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari berbagai aspek, diantaranya adalah :

1.    Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2.    Aspek Medis

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.

3.    Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4.    Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan.

5.    Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

6.    Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

C.   Kelengkapan Rekam Medis:

Suatu Rekam Medis biasanya berisikan hal-hal sebagai berikut :

1.    Data Pribadi

Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya.

2.    Data Finansial

Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.

3.    Data Sosial

Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.

4.    Data Medis

Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ tentang rekam media, isi rekam medis di bedakan menurut pasiennya, yaitu :

1.    Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

a.    identitas pasien

b.    tanggal dan waktu

c.    hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d.    hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic

e.    diagnosis

f.     rencana penatalaksanaan

g.    pengobatan dan atau tindakan

h.    pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

i.      untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan tindakan bila diperlukan.

2.    Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-kurangnya memuat :

a.    identitas pasien

b.    tanggal dan waktu

c.    hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d.    hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic

e.    diagnosis

f.     rencana penatalaksanaan

g.    pengobatan dan atau tindakan

h.    persetujuan tindakan bila diperlukan

i.      catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j.      ringkasan pulang (discharge summary)

k.    nama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

l.      pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3.    Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

a.    identitas pasien

b.    kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c.    identitas pengantar pasien

d.    tanggal dan waktu

e.    hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

f.     hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic

g.    diagnosis

h.    pengobatan dan/atau tindakan

i.      ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut

j.      nama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

D.   Informed Consent

“ Informed Consent “ adalah sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari persetujuan tindakan medik. Informed Consent terdiri dari dua kata yaitu Informed dan. Informed diartikan telah di beritahukan, telah disampaikan atau telah di informasikan dan Consent yang berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk berbuat sesuatu. Dengan demikian pengertian bebas dari informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu setelah mendapatkan penjelasan atau informasi.

Pengertian Informed Consent oleh Komalawati (1989 :86) disebutkan sebagai berikut : “Yang dimaksud dengan informed Consent adalah suatu kesepakatan / persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukanuntuk menolong dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.”

Sedangkan tatacara pelaksanaan tindakan medis yang akan dilaksanakan oleh dokter pada pasien , lebih lanjut diatur dalam Pasal 45 UU No. 29 Tahun 2009 Tentang Praktek Kedokteran yang menegaskan sebagai berikut :

1.    Setiap Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.

2.    Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien diberikan penjelasan lengkap

3.    Penjelasan lengkap sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup :

a.    Diagnosis dan tatacara tindakan medis

b.    Tujuan tindakan medis dilakukan

c.    Alternatif tindakan lain dan resikonya

d.    Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan

e.    Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan.

Dengan lahirnya UU No. 29 Tahun 2004 ini, maka semakin terbuka luas peluang bagi pasien untuk mendapatkan informasi medis yang sejelas-jelasnya tentang penyakitnya dan sekaligus mempertegas kewajiban dokter untuk memberikan informasi medis yang benar, akurat dan berimbang tentang rencana sebuah tindakan medik yang akan dilakukan, pengobatan mapun perawatan yang akan di terima oleh pasien. Karena pasien yang paling berkepentingan terhadap apa yang akan dilakukan terhadap dirinya dengan segala resikonya, maka Informed Consent merupakan syarat subjektif terjadinya transaksi terapeutik dan merupakan hak pasien yang harus dipenuhi sebelum dirinya menjalani suatu upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya.

Sehubungan dengan penjelasan tersebut diatas maka Informed Consent bukan hanya sekedar mendapatkan formulir persetujuan tindakan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarganya tetapi persetujuan tindakan medik adalah sebuah proses komunikasi intensif untuk mencapai sebuah kesamaan persepsi tetang dapat tidaknya dilakukan suatu tindakan, pengobatan, perawatan medis. Jika porses komunikasi intesif ini telah dilakukan oleh kedua belah pihak yaitu antara dokter sebagai pemberi pelayanan dan pasien sebagai penerima pelayanan kesehatan maka hal tersebut dikukuhkan dalam bentuk pernyataan tertulis yang ditandatangani oleh kedua belah pihak,demikian halnya jika bahwa ternyata setelah proses komunikasi ini terjadi dan ternyata pasien menolak maka dokter wajib untuk menghargai keputusan tersebut dan meminta pasien untuk menandatangani surat pernyataan menolak tindakan medik . jadi informed Consent adalah sebuah proses bukan hanya sekedar mendapatkan tandatangan lembar persetujuan tindakan.

Hal pokok yang harus di perhatikan dalam proses mencapai kesamaan persepsi antara dokter dan pasien agar terbangun suatu persetujuan tindakan medik adalah bahasa komunikasi yang digunakan. Jika terdapat kesenjangan penggunaan bahasa atau istilahistilah yang sulit dimengerti oleh pasien maka besar kemungkinan terjadinya mispersepsi yang akan membuat gagalnya persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan. Sehubungan dengan hal tersebut , Komalawati ( 2002: 111) mengungkapkan bahwa informed consent dapat dilakukan ,antara lain :

1.    Dengan bahasa yang sempurna dan tertulis

2.    Dengan bahasa yang sempurna secara lisan

3.    Dengan bahasa yang tidak sempurna asal dapat diterima pihak lawan

4.    Dengan bahasa isyarat asal dapat diterima oleh pihak lawan.

5.    Dengan diam atau membisu tetapi asal dipahami atau diterima oleh pihak lawan

Jika setelah proses informed yang dilakukan oleh dokter pada pasien dan ternyata pasien gagal memberikan consent sebagaimana yang di harapkan , tidaklah berari bahwa upaya memperoleh persetujuan tersebut menjadi gagal total tetapi dokter harus tetap memberikan ruang yang seluas-luasnya untuk pasien berfikir kembali setiap keuntungan dan kerugian jika tindakan medis tersebut dilakukan atau tidak dilakukan. Selain itu dokter tetap berusaha melakukan pendekatan-pendekatan yang lebih efektif dan efisien yang memungkinkan untuk memperoleh persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan jika memang tindakan tersebut adalah tindakan yang utama dan satu-satunya cara yang dapat dilakukan untuk menolong menyembuhkan atau meringankan sakit pasien.

E.   Kegunaan Informed Consent

Pada hakekatnya informed consent berfungsi sebagai :

1.    Bagi pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang mengandung risiko atau akibat ikutan.

2.    Bagi dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien, karena tanpainformed consent maka tindakan medis dapat berubah menjadi perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka dokter terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan, karena telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed consent maka risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab dokter. Meskipun demikian, jangan disalah artikan bahwa informed consent dapat melepaskan dokter dari tanggungjawab hukum atas terjadinya malpraktik, sebab malpraktik adalah masalah lain yang erat kaitannya dengan mutu tindakan medis yang tidak sesuai dengan standar profesi.

Mengacu pada UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, dan Peraturan Menteri Kesehatan No. 290 Tahun 2008, maka semua tindakan medis/kedokteran harus mendapatkan persetujuan dari pasien, jadi sifatnya adalah non-selective. Hanya disebutkan bahwa tindakan medis yang berisiko tinggi harus mendapatkan informed consent secara tertulis ( written consent).

Pada keadaan emergensi atau penyelamatan jiwa maka tidak diperlukaninformed consent. Dalam konteks praktik dilapangan informed consent tetap merupakan hal yang penting, namun tidak boleh menjadi penghalang bagi tindakan penyelamatan jiwa.

Sedangkan pada kasus pasien anak-anak, tindakan medis tetap dapat dilakukan oleh dokter walaupun tanpa persetujuan orang tua dengan syarat :

1.    Tindakan medis yang akan dilakukan harus merupakan tindakan medis terapetik, bukan eksperimental.

2.    Tanpa tindakan medis tersebut, anak akan mati, dan

3.    Tindakan medis tersebut memberikan harapan atau peluang pada anak untuk hidup normal, sehat dan bermanfaat.

F.    Yang Wajib Memberikan Informasi Kepada Pasien

Tanggungjawab memberikan informasi harus difahami sungguh-sungguh, bahwa :

1.    Tanggung jawab memberikan informasi sebenarnya berada pada dokter yang akan melakukan tindakan medis, karena hanya dia sendiri yang tahu persis tentang masalah kesehatan pasien, hal-hal yang berkaitan dengan tindakan medis tersebut, dan tahu jawabannya apabila pasien bertanya.

2.    Tanggung jawab tersebut memang dapat didelegasikan kepada dokter lain, perawat, atau bidan, hanya saja apabila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi oleh yang diberi delegasi, maka tanggungjawabnya tetap pada dokter yang memberikan delegasi.

3.    Oleh karena itu, hendaknya para dokter hanya mendelegasikan jika sangat terpaksa. Dan itupun hanya kepada tenaga kesehatan yang tahu betul tentang problem kesehatan pasien, sehingga dapat memberikan jawaban yang tepat apabila ada pertanyaan dari pasien.

Dibeberapa negara maju, tanggung jawab memberikan informasi ini merupakan tanggung jawab yang tidak boleh didelegasikan (non-delegable-duty).Materi/isi informasi yang harus disampaikan :

1.    Diagnosis dan tata cara tindakan medis/kedokteran tersebut

2.    Tujuan tindakan medis/kedokteran yang akan dilakukan

3.    Alternatif tindakan lain, dan risikonya

4.    Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan

5.    Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan

6.    perkiraan biaya

Cara menyampaikan informasi :

Informasi cukup disampaikan secara lisan, supaya bisa terjalin komunikasi dua arah (tanya-jawab). Bisa ditambah dengan alat bantu, brosur, atau menggunakan media informasi lain. Menggunakan bahasa yang sesuai dengan kondisi pasien, sehingga mudah dipahami oleh pasien. Sebelum penjelasan ditutup, buka sesi tanya-jawab, dan pastikan pemahaman pasien dengan mengajukan beberapa pertanyaan.

Penjelasan yang diberikan tersebut, dicatat dalam berkas rekam medis pasien, dengan mencantumkan, tanggal,waktu, dan nama yang menerima informasi, disertai tandatangannya.

Dalam hal pasien menolak untuk menerima informasi, maka dokter dapat memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksi (Permenkes 290 th 2008).

G.   Yang Berhak Mendapatkan Informasi

Hak untuk memberikan informed consent adalah sebagai berikut :

1.    Untuk pasien dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan.

2.    Untuk pasien anak-anak adalah keluarga terdekat atau walinya

3.    Untuk pasien tidak sehat akal (walau ia sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau kuratornya.

4.    Untuk pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk tindakan medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya, yaitu untuk tindakan yang mempunyai pengaruh bukan saja terhadap pasien, namun juga terhadap pasangannya sebagai satu kesatuan yang utuh, dan akibatnyairreversible, Sebagai contoh adalah operasi tubectomi atau vasectomi, dalam hal operasi tersebut, maka bukan saja si istri atau si suami saja yang tidak akan mempunyai keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai suatu pasangan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena penyakit pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker rahim, maka pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk memberikan informed consent.

Cara pasien memberikan informed consent :

Informed consent dapat diberikan oleh pasien atau keluarganya jika pasien tidak berkompeten melalui tiga macam cara, yaitu :

1.    Terucap ( oral consent)

2.    Tersurat ( written consent)

3.    Tersirat ( implied consent)

Semua cara tersebut sah, hanya saja untuk tindakan medis berisiko tinggi, harus diberikan secara tersurat/tertulis. Untuk informed consent yang tidak tertulis, dibatasi untuk tindakan-tindakan medis yang :

1.    Risikonya kecil

2.    Ada saksi ( misalnya perawat, bidan, dll) yang melihat proses pemberian informasi.

3.    Dicatat dalam rekam medis pasien dengan mencantumkan  tanggal, waktu, dan nama penerima informasi serta saksi.

H.   Informasi yang Harus Disampaikan Pada Pasien

1.    Kondisi pasien

2.    Usulan penatalaksanaan

3.    Nama dokter yang akan memberikan penatalaksanaan

4.    Potensi manfaat dan kekurangan

5.    Alternatif penatalaksanaan lain yang mungkin

6.    Peluang keberhasilan

7.    Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan

8.    Kemungkinan yang terjadi jika tidak dilakukan penatalaksanaan

Sampai di tahap ini, ada perbedaan pendapat perihal seberapa detail informasi yang harus diberikan kepada pasien yaitu ada 2 jenis antara lain:

1.    Tertulis

Informasi harus diberikan sedetail mungkin kepada pasien dalam bentuk tertulis, sehingga pasien dapat membaca dengan jelas. Jadi, setiap satu jenis operasi / tindakan dibuatkan informasi tertulis yang detail.

a.    Keuntungan: pasien mendapat penjelasan tertulis dan detail, ada bukti tertulis bahwa pasien sudah diberi informasi.

b.    Kerugian: Terlalu banyak kemungkinan yang terjadi selama operasi / tindakan yang akhirnya tidak seluruh kemungkinan dapat dijelaskan dalam bentuk tertulis, sehingga tetap terbuka peluang ada informasi tertentu yang belum disampaikan kepada pasien.

2.    Lisan

Informasi cukup diberikan secara lisan, dan pasien kemudian diminta menandatangani pernyataan bahwa sudah diberi informasi yang diperlukan perihal operasi / tindakan yang akan dilakukan.

a.    Keuntungan: lebih praktis, tidak perlu membuat informasi tertulis yang banyak.

b.    Kerugian: Tidak ada bukti tertulis informasi apa saja yang sudah diberikan; informasi yang diberikan tidak terstruktur dan lebih banyak kemungkinan tidak lengkapnya.

I.      Kelengkapan Dalam Inform Consent

Syarat sahnya informed consent :

1.    Voluntary (suka rela, tanpa unsur paksaan)

Voluntary maknanya bahwa pernyataan tersebut harus bebas dari tiga F, yaituforce (paksaan), fear ( rasa takut) dan fraud ( diperdaya).

2.    Unequivocal (dengan jelas dan tegas)

3.    Conscious (dengan kesadaran)

4.    Naturally (sesuai kewajaran)

Naturally maknanya sesuai kewajaran disertai iktikad baik, serta isinya tidak mengenai hal-hal tang dilarang oleh hukum. Oleh sebab itu tidak dibenarkan adanya kalimat yang menyatakan bahwa ”pasien tidak berhak menuntut atau menggugat jika terjadi sesuatu yang merugikannya”.

Pembatalan informed consent :

Informed consent dapat dibatalkan :

1.    Oleh pasien sendiri sepanjang tindakan medis tersebut belum dilakukan, atau secara medis tidak mungkin lagi untuk dibatalkan.

2.    Dalam hal informed consent diberikan oleh wali atau keluarga terdekatnya, maka sepatutnya pembatalan tersebut adalah oleh anggota keluarga yang bersangkutan, atau oleh anggota keluarga lainnya yang mempunyai kedudukan hukum lebih berhak untuk bertindak sebagai wali.

Dalam hukum perdata, suami atau isteri dari pasien lebih berhak dari pada anak atau orang tuanya.Q